{"id":1020,"date":"2017-03-20T20:34:24","date_gmt":"2017-03-20T23:34:24","guid":{"rendered":"https:\/\/carlosp.com.br\/vr\/?p=1020"},"modified":"2023-07-06T20:35:36","modified_gmt":"2023-07-06T23:35:36","slug":"a-cobertura-assistencial-nas-cirurgias-odontologicas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/carlosp.com.br\/vr\/a-cobertura-assistencial-nas-cirurgias-odontologicas\/","title":{"rendered":"A COBERTURA ASSISTENCIAL NAS CIRURGIAS ODONTOL\u00d3GICAS"},"content":{"rendered":"

Tem sido uma pr\u00e1tica corriqueira por parte das entidades de sa\u00fade suplementar a negativa de cobertura assistencial para procedimentos cir\u00fargicos na \u00e1rea da odontologia. Cirurgias bucomaxilofaciais tais como osteotomia dos maxilares, osteoplastia de mand\u00edbula, hemimandibulectomia com ou sem enxerto, entre outras, fazem parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Sa\u00fade, atualizado pela Resolu\u00e7\u00e3o Normativa n\u00ba 387, da\u00a0Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar<\/b><\/a>\u00a0e dever\u00e3o ser cobertas. Al\u00e9m das cirurgias propriamente ditas, as operadoras, n\u00e3o raramente, negam exames complementares, tais como exames de imagem, tomografias, resson\u00e2ncias magn\u00e9ticas e at\u00e9 radiografias, sob o argumento de que a solicita\u00e7\u00e3o n\u00e3o partiu de um m\u00e9dico assistente.<\/p>\n

\u00c9 bom que se diga que h\u00e1 pelo menos uma d\u00e9cada essas coberturas s\u00e3o obrigat\u00f3rias por parte das operadoras de planos privados de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade e j\u00e1 foram regulamentadas na S\u00famula Normativa n\u00ba 11, de 20\/10\/2007, pela Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar.<\/p>\n

De acordo com referido diploma legal, que complementa o disposto no artigo 12, incisos I e II da lei 9.656\/98, a solicita\u00e7\u00e3o dos exames laboratoriais\/complementares e dos procedimentos abrangidos pelas interna\u00e7\u00f5es hospitalares, de natureza bucomaxilofacial ou por imperativo cl\u00ednico, devem ser cobertos pelas operadoras, mesmo quando promovidos pelo cirurgi\u00e3o-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos \u00e0 finalidade de natureza odontol\u00f3gica.<\/p>\n

Nesse sentido, a solicita\u00e7\u00e3o das interna\u00e7\u00f5es hospitalares e dos exames laboratoriais\/complementares, requisitados pelo cirurgi\u00e3o-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autoriza\u00e7\u00e3o para realiza\u00e7\u00e3o de procedimento, exclusivamente, em raz\u00e3o do profissional solicitante n\u00e3o pertencer \u00e0 rede pr\u00f3pria, credenciada ou referenciada da operadora.<\/p>\n

Por outro lado, a Declara\u00e7\u00e3o Conjunta CFM\/CFO de 03 de mar\u00e7o de 1999, informa que a cirurgia bucomaxilofacial \u00e9 uma especialidade odontol\u00f3gica reconhecida pelos Conselhos Federais de\u00a0Medicina<\/a>\u00a0e de\u00a0Odontologia<\/a>, que declararam existir \u00e1reas de interesse comum entre as duas atividades profissionais.<\/p>\n

Ademais, de acordo com o artigo 10 da Resolu\u00e7\u00e3o Normativa n\u00ba 395, de 14\/01\/2016, da ANS, havendo negativa de autoriza\u00e7\u00e3o para realiza\u00e7\u00e3o do procedimento e\/ou servi\u00e7o solicitado por profissional de sa\u00fade devidamente habilitado, seja ele credenciado ou n\u00e3o, a operadora dever\u00e1 informar ao benefici\u00e1rio detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autoriza\u00e7\u00e3o do procedimento, indicando a cl\u00e1usula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Ainda de acordo com a Resolu\u00e7\u00e3o 395, o benefici\u00e1rio, sem qualquer \u00f4nus, poder\u00e1 requerer que as informa\u00e7\u00f5es prestadas na forma do caput sejam reduzidas a termo e lhe encaminhadas por correspond\u00eancia ou meio eletr\u00f4nico, no prazo m\u00e1ximo de 24 (vinte e quatro) horas, nos termos do \u00a7 1\u00ba do mencionado dispositivo.<\/p>\n

A ANS estabelece multa de R$30.00,00 (trinta mil reais) para a operadora que n\u00e3o observar as regras dispostas na normativa. E caso a infra\u00e7\u00e3o venha a se configurar em negativa de cobertura, tamb\u00e9m ser\u00e1 aplicada multa, em valores que v\u00e3o de R$80.000,00 (oitenta mil reais) a R$100.000,00 (cem mil reais).<\/p>\n

O que se percebe da leitura dos dispositivos \u00e9 que a negativa de cobertura dos procedimentos cir\u00fargicos na \u00e1rea odontol\u00f3gica configura mais um abuso praticado pelas operadoras de planos de sa\u00fade. Ocorrendo a pr\u00e1tica, o usu\u00e1rio dever\u00e1 ser orientado pelo cirurgi\u00e3o dentista a requerer da operadora a justificativa pela negativa de cobertura assistencial, no prazo de 24 horas. Prestadas as informa\u00e7\u00f5es e configurando negativa de cobertura, a den\u00fancia \u00e0 autarquia federal da ANS \u00e9 medida que se imp\u00f5e, sem preju\u00edzo de outras provid\u00eancias, inclusive o uso da via judicial.<\/p>\n

*Artigo publicado por\u00a0<\/b>Val\u00e9rio Augusto Ribeiro<\/u><\/b><\/a>\u00a0na edi\u00e7\u00e3o n\u00ba 319 da\u00a0<\/b>Revista Em Voga<\/u><\/b><\/a>.\u00a0<\/b><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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